Dotazník k vyšetření

Vyplňte prosím následující údaje.

Kterou pobočku navštívíte?*

Na který den jste objednán/a?

Osobní údaje:

Jméno:*

Příjmení:*

Telefonní číslo*

E-mail*

Rodné číslo:*

Ulice, č.p./č.o.:*

PSČ:*

Město:*

Pojišťovna:*

Výška postavy (cm):*

Hmotnost (kg):*

Praktický lékař, u kterého je dítě registrováno:

Lékař, který dítě k vyšetření odesílá:

Popište prosím potíže, které vás s dítětem přivádějí do naší ambulance:

Dále prosím odpovězte na následující otázky:

1. Kdy se potíže poprvé objevily a jak dlouho trvají?

2. Jak často se potíže objevují?

3. Jsou potíže vázány na některou roční dobu, nebo se vyskytují celoročně?

4. Jsou potíže vázány na nějaké prostředí?

5. Kdy dítě nastoupilo do mateřské školky?

6. Objevily se nebo zhoršily se potíže po nástupu do školky?

7. Vyskytují se potíže po požití nějaké potraviny nebo nápoje?

8. Vyskytují se potíže po požití nějakého léku?

9. Souvisejí potíže s tělesnou zátěží?

10. Jsou potíže vyvolány infekty nebo se v jejich důsledku zhoršují?

11. Má dítě kašel? Je suchý, nebo vlhký? Vykašlává?

12. Chováte doma nějaké zvíře nebo s ním často přicházíte do kontaktu?

13. Objevuje se u vás doma plíseň?

14. Jaké lůžkoviny používáte?

15. Je některý z rodičů kuřák?

16. Jakou léčbu z důvodu výše uvedených potíží dítě dosud absolvovalo? A s jakým efektem?

Osobní anamnéza:

U dětí do 6 let vypište prosím podrobně následující:

Okolnosti porodu

Porodní hmotnost

Dobu kojení

Očkování - dosud bylo dítě očkováno

Reakce po očkování

Všechny dosud prodělané nemoci

Hospitalizace

Operace

Je dítě sledováno v některé odborné ambulanci?

Rodinná anamnéza:

(vypište prosím, jaké závažné nemoci se vyskytly v rodině dítěte)

U rodičů

U sourozenců

Vyskytuje se ve vaší rodině alergie?

Ostatní:

Léky užívané v současné době:

Má dítě prokázanou alergii na léky nebo na potraviny?

Koníčky a zájmová činnost:

Chcete-li nám sdělit ještě něco důležitého, napište to prosím zde:

Případné další dokumenty k prohlídce zasílejte prosím přímo na e-mail pobočky, kterou plánujete navštívit.

Seznam poboček naleznete ZDE.

DOTAZNÍK BYL ODESLÁN

Vážená klientko, vážený kliente,
děkujeme Vám za vyplnění vstupního dotazníku. Jeho znění naleznete ve svém registračním e-mailu.

Těšíme se na Vaší návštěvu.
Tým Alergomed